陈群医生的科普号

随着体检意识增强和CT、MR、PET-CT使用，发现肺部结节的机率明显提高，区别结节的良、恶性是影像学的最终目的，目前流程是先影像学，后病理确诊。充分认识结节的特征，正确地评价结节的性质既能使恶性结节的病人早期得到及时的手术治疗，又能使良性结节的病人避免不必要的手术。据英国学者研究报告，1cm左右N0(无淋巴结转移)M0（无远处转移）的肺癌手术后，90%患者的生存期超过10年。绝大多数的良性病灶都不主张选择手术，常见的有肺结核，真菌（除了少数曲菌球）药物治疗，可以治愈。很多良性结节终身不变，虽然存在，但对生存并不构成影响。 肺部结节有孤立性和多发性，多发性可见于一侧肺或两侧肺。包括肺癌和肺良性结节。良性结节中常见的依次有结核、炎性假瘤、真菌感染、尘肺、错构瘤、硬化性血管瘤、肉芽肿、结节病等。肺结节的诊断，一般依靠胸部CT，厚层在1毫米左右。结节的大小、部位、形态、分叶征、毛刺征、棘状突起、血管集中征、 胸膜凹陷征、支气管空气征、空泡征、磨砂玻璃影，基底宽度、密度（增强前后CT值或SUV值）等。增强后CT值如增加30到90HU左右，恶性不能排除。30＞CT值增强＞90HU则良性可能性较大。PET-CT除了了解结节的影像学表现外，还能了解肿块的代谢状况，如SUV值≥3.0,则恶性可能性较大，但炎性肿块的SUV值可能比肺癌更高。有资料显示，肺小结节中，直径在2厘米左右的病灶，30%左右为良性病变，70%左右为恶性的癌结节，小于1cm的结节70%为良性，但直径在5毫米以下的结节，85%左右可能为良性病变。因此，体检发现肺部小结节，既要重视它的存在，但也不必惊慌。在胸部CT检查中，5毫米以下的结节也能被发现，但因太小，其良恶性的特征不明显，各种检查也难确定它的性质。当结节在1厘米左右直径时，特征才逐渐出现，直径在2厘米左右时，良恶性的特征才比较明显。但即使结节直径达到3厘米，即使做了全身PET-CT检查，仍有10%的病人不能正确诊断其良恶性；2cm＜结节＜3cm，PET-CT判断良恶性准确率不足70%；1cm＜结节＜2cm，PET-CT判断良恶性准确率仅仅50%。肺癌的倍增时间为1至16个月，如肿块在2至3个月内明显增大，则恶性可能性较大，如小于一个月迅速增大或抗炎治疗后肿块明显缩小，则炎症可能性较大。肿块在2至3年无变化的，过几年也可能会增大，因此，即使良性肿块，也应定期检查随访。要确定肺部小结节的性质，需要多科学的协作，多种医疗技术和设备，有的恶性肿瘤血液中癌指标会升高，有的患者会有肺外症状，如关节痛、杵状指、类癌会分泌激素而造内分泌紊乱。在恶性的肺小结节中，以肺腺癌最为常见，因肺腺癌约占全部肺癌的50%左右，而且发病率还在上升。腺癌的特点又较其它类型的癌较早发生血行转移，肿瘤直径在2.5厘米左右时，80%的病人有淋巴结转移。腺癌以周围型为主，血供丰富，也常侵犯脏层胸膜，形成胸膜凹陷症，由于肿瘤生长在各个方向的速度不同，常出现分叶现象和短毛刺症。肿块内部因坏死而形成不规则空洞，这些都是肺癌的特征性X线表现。如果结节伴有钙化或块影内有通气征，或密度较淡，边缘模糊则良性可能性大。 即便有了PET-CT也只能做出可能性大的结论，“一颗忐忑的心”仍悬于半空中。当前所有结节确诊借助于有创检查取得病理后才能做出，是医学界公认的“金标准”。对于外周型病灶，CT引导下经皮穿刺能获得肿瘤的病理学诊断。纵隔淋巴结肿大的病灶，可作纤支镜下穿刺活检或作气管镜超声引导下针吸活检（EBUS-TBNA）。痰找脱落细胞应列为常规检查。

肺癌还是有一些蛛丝马迹可以察觉。前四种常见，1.咳嗽。出现反复不明原因的咳嗽。2.痰中带血丝或咯血。3.胸痛。胸痛是不少肺癌患者的首发症状。4.原因不明的声音嘶哑。5.无剧烈活动的情况下出现胸闷、憋气。6.吞咽不畅。肺癌并纵膈淋巴结转移。7.同一部位反复发作的肺炎和肺结核。已被证实与肺癌发病相关。8.反复、持续的发热。中心型肺癌由于阻塞支气管，常常引起肺部阻塞性炎症，导致反复发热。另外，肺癌分泌的一些热源性物质也可能引起持续性发热，因此应该高度警惕。9.头痛、呕吐。10.全身或某一部位持续疼痛。肺癌的治疗就是和死神赛跑，需要争分夺秒，因此要在最短的时间里做到全面诊断。最理想的是在1至2周之内完成各项检查，然后制定最优化的治疗方案。此时需要拍胸部CT。不是胸片，不是核磁共振，容易误、漏诊。

很多人对肺结核带有恐惧，其实，肺结核并非那么可怕，要得肺结核并不容易，1.我国普遍实行预防接种，虽然不能完全阻止再患肺结核，但已提高了门槛，尤其是全身播散的可能性几乎控制。2.肺结核主要是呼吸道传播，只有5微米以下的飞沫，才有机会进入肺泡。即便进入了，也不一定发病，还要看细菌的毒力，人体的免疫力是否不在状态，毒力差不能成活，体力强可以杀灭，还有一次性进入的数量，少了难以起病。研究表明，只有5%接触结核病患者的人会被感染，被感染者当中，仅有5%的会发病。

介入治疗在规范的肺癌综合性治疗中的作用相当有限，往往被夸大，缺乏前瞻性，大样本的对照研究，常常被滥用于临床，值得关注。通过以下的PDF，我们想要说明的是：介入治疗要严格掌握适应症，较适合于良性疾病，肺癌应遵循NCCN指南和规范，大多数的肺癌治疗介入并不好，正规手段生存期和生活质量更佳。

福建省福州肺科医院肿瘤科拥有有完善的科室设置及先进齐全的仪器设备、雄厚的技术力量、较高的诊疗能力。 科室下设二个病区，床位总数达120张。科室附设止痛病房、深部热疗室、止痛门诊、慢性咳嗽门诊。配备有HY7000深部热疗仪一台。 科室有合理的技术梯队，现有正高职称2人、副高职称3人、中级职称5人、初级职称8人。 科主任陈群是福建医科大学兼职副教授，福州市劳动模范。中国医师协会呼吸医师分会委员、福建省化疗质量控制委员会专家组成员、福建省癌症疼痛示范病房管理委员会专家组成员、福建省医学会肿瘤学分会常务委员、福建省呼吸学会委员、福建省抗癌协会理事、福建省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会常务委员、福建省肺癌专业委员会委员、福州市抗痨协会理事、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会会员，福州肺科医院胸部肿瘤专家组负责人。 肿瘤科突出专业技术和服务色彩，着力产、学、研并举，努力建设研究型肿瘤专业平台。从70年代起，就开始进行恶性胸腔积液的局部治疗；80年代后，开始了全身化疗；90年代，开展了支气管动脉插管灌注治疗肺癌；进入21世纪，适时地开展肺癌的无痛苦化疗和靶向治疗，无不是紧跟时代步伐，与时俱进。随着中国人口老年化，老年肺癌日趋增多，治疗愿望日趋紧迫，近年下大力气开展这方面工作，取得良好效果。护理工作精益求精，在福州市较早开展整体护理，这对肺癌专业护理大有裨益。为减轻患者化疗的不良反应和繁琐，开展PICC置管技术，取得良好效果。在福建省率先开展经皮胸膜活检，经皮肺穿刺等技术，并经过反复改良，病理准确性始终位居省内前茅。上世纪80年代，率先在省内引进纤维支气管镜，开展纤维支气管镜下肺活检、针吸术、介入治疗（微波、射频、球囊扩张、肺泡灌洗）等。90年代，引进了外科电视胸腔镜VATS，适时开展微创诊疗技术，极大地促进了包括肺癌在内的胸部疾病的诊疗水平的快速提高。近年又引进电子纤维支气管镜和目前福州市内唯一内科胸腔镜，使得胸腔诊断技术日趋完美，开展晚期肺癌多学科综合性治疗，如放化疗、热疗、靶向治疗、放射粒子植入、经纤维支气管镜下液氮冷冻和微波、射频消融、胸膜瘘封堵、支气管支架等专科技术治疗肺癌，极大提高了肺部肿瘤治疗的规范化程度和治疗的有效性，提高了疗效，改善生活质量，延长了晚期肺癌的生存期。与福建医科大学附属第一医院放疗科协作，借助医大放疗设备优势和人才优势，开展肺癌放射治疗。拥有省内先进HY7000深部肿瘤射频热疗机，给予肺癌患者的辅助治疗。积极开展肺癌靶向治疗，肿瘤科是中华慈善总会指定的福州市级医院唯一的易瑞沙、特罗凯、凯美纳免费赠药签字点。开展癌症止痛规范化示范病房，极大地减轻晚期肺癌病人的痛苦，改善生存质量，提高患者生活尊严。肺部肿瘤诊疗技术逐渐达到省内先进水平。科室医务人员临床能力得到省内的广泛认可、有很好的省内覆盖。科室年门诊量 68468 人次、年收住肺癌病人 2028人次。就诊病人来自全省各个地市。每年培训癌痛规范化治疗人员达20多人。积极撰写论文，近五年，肿瘤科每年撰写并发表相关论文6-10余篇，其中国家一类核心刊物发表1-2篇。目前在各类刊物上已发表50余篇，包括SCI论文2篇，国家级刊物15篇（CSCD刊物6篇），共有10篇论文获得优秀论文奖，尤其，《联合检测NSCLC肿瘤组织EGFR(E19E21)突变及ERCC、TYMS、TUBB3、RRM1 mRNA表达水平的临床意义》获得福建省抗癌协会举办的首届福建省恶性肿瘤化疗及生物靶向治疗学术大会一等奖，《重组人血管内皮抑制素联合化疗治疗恶性浆膜腔积液的临床观察》获得临床肿瘤学杂志在全国举办的有奖征文活动三等奖。积极申报并力争科技立项，先后完成了多项科研项目，获得多项科研成果。参加孙燕院士领导的恩度IV期临床全国多中心研究，共入组并完成病例数29例，入组例数据福建省10家参与医院（总共107例）之首，积累了丰厚经验。